[붙임3] 코로나바이러스감염증 관련 자가 문진표(양식)

날 짜		체온

※ 대회 당일 작성한 문진 내용과 체온 측정 결과에 따라 대회 참가가 불가할 수 있습니다.

인적사항
성명		종별	중학/고등/오픈/여자오픈 코리아리그/스태프
연락처		팀명(소속)
확인사항
1. 최근 2주 이내 해외를 다녀온 적이 있습니까?				□ 예	□ 아니오
2. 현재 37.5℃ 이상의 발열 혹은 호흡기 증상(기침, 가래, 콧물, 호흡곤란, 인후통 등)이 있습니까?				□ 예	□ 아니오
3. 최근 2주 이내 코로나19 감염증 확진자와 접촉한 적이 있습니까?				□ 예	□ 아니오
4. 보건당국으로부터 자가 격리하도록 안내 받거나, 가족 또는 동거인 중 자가격리 대상자가 있습니까?				□ 예	□ 아니오
개인정보 수집 및 활용 동의서
코로나19 감염 예방 및 방지를 위하여 수집된 개인 정보는 오직 참가자의 안전을 지키기 위한 목적으로만 활용될 것이며 대회 종료 4주 후 폐기됩니다. 정보 주체에게는 [개인정보보호법]에 따라 개인정보 수집 및 활용 동의 거부권이 있습니다. 그러나 이를 거부할 경우 대회 참가가 제한될 수 있습니다.
『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 아래와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 또한, 상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며 허위 기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. 2020년 월 일 작성자 성명 : (인)

‣ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우

과태료가 부과될 수 있습니다. 위의 질문사항을 읽고 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.